Familles ayant un enfant en situation de handicap

Formulaire de demande de soutien

 

Madame, Monsieur,
Dans le cadre de notre mobilisation pour venir en soutien des familles ayant un enfant en situation de handicap, nous vous proposons de remplir le formulaire ci-dessous, pour nous faire part de vos besoins. Nous nous efforcerons d’y apporter une réponse favorable, en fonction des solutions que nous arriverons à trouver sur votre territoire.


Tout d’abord, nous avons besoin de vos coordonnées :





Nous avons également besoin de renseignements concernant votre enfant :


Nature du handicap de votre enfant :



Type de prise en charge habituelle de votre enfant :


De quelle manière l’établissement ou le service médico-social qui suit votre enfant vous apporte-t-il une aide ou un soutien, pendant cette période de confinement ?


Vous pouvez maintenant nous faire part de vos besoins


Avez-vous déjà formulé ces besoins à un autres organisme ou service d’aide ?


Informations relatives à la protection des données (RGPD)
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Fédération Nationale Grandir Ensemble pour organiser l’entraide entre tiers.
La gestion de ces données nominatives est encadrée par le règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016.
Les données sont conservées pendant une durée de 6 mois à compter du 20/03/2020.
Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)
Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter la Fédération Nationale Grandir Ensemble (contact@grandir-ensemble.com – 09 86 87 94 60)