Madame, Monsieur,
Dans le cadre de notre mobilisation pour venir en soutien des familles ayant un enfant en situation de handicap, nous vous proposons de remplir le formulaire ci-dessous, pour nous faire part de vos besoins. Nous nous efforcerons d’y apporter une réponse favorable, en fonction des solutions que nous arriverons à trouver sur votre territoire.


Tout d’abord, nous avons besoin de vos coordonnées :

Nom


Prénom


Dans quel département habitez-vous ?
—01 – Ain02 – Aisne03 – Allier04 – Alpes-de-Haute-Provence05 – Hautes-Alpes06 – Alpes-Maritimes07 – Ardèche08 – Ardennes09 – Ariège10 – Aube11 – Aude12 – Aveyron13 – Bouches-du-Rhône14 – Calvados15 – Cantal16 – Charente17 – Charente-Maritime18 – Cher19 – Corrèze2A – Corse-du-Sud2B – Haute-Corse21 – Côte-d'Or22 – Côtes-d'Armor23 – Creuse24 – Dordogne25 – Doubs26 – Drôme27 – Eure28 – Eure-et-Loir29 – Finistère30 – Gard31 – Haute-Garonne32 – Gers33 – Gironde34 – Hérault35 – Ille-et-Vilaine36 – Indre37 – Indre-et-Loire38 – Isère39 – Jura40 – Landes41 – Loir-et-Cher42 – Loire43 – Haute-Loire44 – Loire-Atlantique45 – Loiret46 – Lot47 – Lot-et-Garonne48 – Lozère49 – Maine-et-Loire50 – Manche51 – Marne52 – Haute-Marne53 – Mayenne54 – Meurthe-et-Moselle55 – Meuse56 – Morbihan57 – Moselle58 – Nièvre59 – Nord60 – Oise61 – Orne62 – Pas-de-Calais63 – Puy-de-Dôme64 – Pyrénées-Atlantiques65 – Hautes-Pyrénées66 – Pyrénées-Orientales67 – Bas-Rhin68 – Haut-Rhin69 – RhôneNote 770 – Haute-Saône71 – Saône-et-Loire72 – Sarthe73 – Savoie74 – Haute-Savoie75 – Paris76 – Seine-Maritime77 – Seine-et-Marne78 – Yvelines79 – Deux-Sèvres80 – Somme81 – Tarn82 – Tarn-et-Garonne83 – Var84 – Vaucluse85 – Vendée86 – Vienne87 – Haute-Vienne88 – Vosges89 – Yonne90 – Territoire de Belfort91 – Essonne92 – Hauts-de-Seine93 – Seine-Saint-Denis94 – Val-de-Marne95 – Val-d'Oise971 – Guadeloupe972 – Martinique973 – Guyane974 – La Réunion976 – Mayotte

Dans quelle ville habitez-vous ?

Adresse (complète)

Téléphone (fixe ou portable)

Email

Nous avons également besoin de renseignements concernant votre enfant :
Prénom et nom de l’enfant


Date de naissance

Nature du handicap de votre enfant :
Déficience intellectuelleTroubles du spectre de l’autismeDéficience motriceDéficience sensoriellePolyhandicapTroubles « dys »Maladie dégénérativeTroubles de l'attentionAutre

Type de prise en charge habituelle de votre enfant :
Scolarisation en milieu ordinaireScolarisation en ULISScolarisation en Unités d’Enseignement pour enfants autistesPrise en charge en établissement médico-socialPrise en charge à domicile avec intervenants en libéralSuivi par un CAMSP ou un SESSADSans prise en chargeAutre

Je confirme avoir besoin d'une solution de répit ou de relais à domicile quelques heures par semaine

Avez-vous déjà formulé ce besoin à un autres organisme ou service d’aide ?
Oui, mais je n’ai pas eu de réponse positive à mes besoins (préciser)Non, je ne sais pas vers qui me tournerAutre

Je confirme avoir pris connaissance des informations relatives à la protection des données